该研究是一项单中心、单臂、开放标签的Ⅱ期临床试验, 旨在明确纳武利尤单抗（nivolumab）联合化疗在晚期BTC中的疗效和安全性。试验共纳入32位（中位年龄为60岁）的不可切除或转移性BTC患者（ECOG评分为0-2）。

队列划分：根据先前的系统疗法划分为两个队列：队列A（既往化疗抵抗）和队列B（未接受过化疗）。

主要研究终点：客观缓解率（ORR）。次要结果包括安全、疾病控制率（DCR）、无进展生存期（PFS）和总体生存期（OS）。

探索性目的：探索生物标志物，以预测临床反应和预后。

所有入组患者均接受联合治疗：吉西他滨1000 mg / m²（第1天和第5天），顺铂75 mg/m²（第1天）和nivolumab 3 mg/kg（第3天），静脉输注，3周一个疗程，最多给予6个疗程治疗。此后，对反应敏感或疾病稳定的患者改用维持治疗，每6-8周给予一次nivolumab和吉西他滨治疗。每次注射药物之前，收集外周血样品，以测试细胞因子的浓度水平。

疗效结果

在整个患者群体中，ORR为55.6%，DCR为92.6%。队列A的7例患者中有6例可评估疗效, 其中1例获得CR，1例获得PR ，ORR和DCR分别为33.3％和83.3％。在25例队列B患者中，共21例患者纳入疗效评价，其中13例（61.9％）达到CR或PR，ORR和DCR分别达到61.9%和95.2％。

该研究的中位PFS为6.1个月（95％CI，3.4 - 8.2），6个月和12个月无进展的比例分别为51.9％（95％CI，31.9 - 68.6）和18.5％（95％CI，6.8 - 34.8）。中位OS为8.5个月（95％CI，5.0 - 12.5），12个月OS率和18个月OS率为33.3％（95％CI，16.8 - 50.9）和24.7％（95％CI，10.2 - 42.4）。

队列A和队列B的比较显示，相较于化疗进展患者，未接受过化疗的患者可获得更长的中位PFS，但两者之间未显示出显著统计学差异。

在32名入组患者中，所有患者均经历了至少一项与治疗相关的不良事件。最常见的不良事件为恶心（91％），中性粒细胞减少症（81％），疲劳（66％），血小板减少（62％）和贫血（59％）。最常见的3级以上治疗相关不良反应为血小板减少 (56％)，中性粒细胞减少症（22％）。其他严重不良事件还包括3级丙氨酸转氨酶升高（3％），4级天门冬氨酸转氨酶升高（3％），3级脂肪酶升高（3％），3级低钠血症（3％）和3级高血压（6％）。一名患者出现免疫治疗相关不良事件：皮疹（3％）。治疗过程中未出现与治疗相关性死亡。

26个（81％）肿瘤样本进行了PD-L1表达评估，其中12个（37％）的PD-L1表达阳性，14个（44％）阴性。PD-L1表达水平与疗效反应、PFS、OS等均未显示出明确的相关性。

研究表明，应答组（CR+PR）中肿瘤突变负荷（TMB），新生抗原负荷（TNB）和肿瘤适合性模型评分（fitness score）均高于非应答组（SD+PD），而肿瘤异质性（intra-tumor heterogeneity）在应答组中较低，在这些指标中fitness score具有统计差异（p = 0.041）。另外TNB （cutoff = 1.37 neo/ Mb）具有预后价值，TNB > 1.37的患者的OS明显长于TNB<1.37的患者（p = 0.048）。

对治疗过程中外周血T细胞变化的分析表明，应答组中基线血液的CD3 ⁺T细胞的基线比例高于非应答组中的比例（p = 0.046）。联合治疗开始后，患者外周血中HLA-DR⁺CD3⁺T细胞的比例增加，特别是在客观反应患者中（p = 0.009），但在应答者和非应答者之间未观察到统计学差异。

此外研究者还进行了基线（C1D0）和两疗程后（C3D0）外周血清细胞因子和趋化因子的变化与临床响应之间的关联性分析。联合治疗2个周期后，非应答组血清sFasL和颗粒酶A的浓度均高于应答组（p = 0.042和0.048），而应答组中的IL-2、IL-18、sFasL和CCL2的浓度与非应答组相比显着下降（P = 0.036、0.047、0.012和0.042）。

进一步分析发现，联合治疗后IFN-γ和MCP-1浓度降低的患者比治疗后浓度升高或保持相同水平的患者可获得更长的PFS（p = 0.033和p ＝ 0.019）；治疗后血清sFASL和IFN-γ水平下降患者中可获得更长的OS（分别为p = 0.00076和 0.032）。

本研究表明nivolumab联合吉西他滨和顺铂在晚期不可切除或转移性BTC中具有良好的抗肿瘤疗效和可控的安全性，但相较于化疗，临床预后数据未显示出显著提高。而biomarker的探索研究发现：

1.较高的TMB和TNB和较低的肿瘤异质性可能会有更好的临床反应; 

2.发现基线血液中较高的基线CD3⁺T细胞比例和治疗过程中外周血IL-2、IL-18、sFasL和CCL2水平的降低可能预示基于ICI的联合治疗的更好结果;

3.治疗前TNB较高的患者可获得更长的OS。受样本量与非随机设计的限制，这项初步研究的结果尚需后续更大样本量的随机对照临床试验确认。

胆管癌是目前肿瘤治疗领域的临床难题之一，尤其是对于不可手术切除或复发转移患者，长期以来没有很突出的治疗方案。本团队近年来针对这类患者进行了一些前瞻性探索性临床研究。

我们之前的结果显示，相较于传统治疗手段，CAR T细胞治疗的临床疗效方面有所提高，主要结果发表于Clinical Cancer Research与Protein & Cell杂志。本次发表的是关于化疗联合免疫疗法治疗胆管癌的II期临床试验结果，尽管是单臂研究，但获得了比较乐观的结果，初步证实了联合PD1抗体对于客观缓解率与生存率的提升。

综合看，本团队的几项研究基本上可以说明免疫治疗在胆管癌的治疗中具有进一步发展的空间。回到本研究，由于患者对免疫治疗响应的差异性，我们也试图寻找可以有效预测疗效的分子特征与标记，文中可以看到除了血清学分子与疗效关联外，肿瘤本身的生物学分子特征与免疫治疗之间的关联性值得进一步完善数据挖掘。

近期中国人民解放军总医院第一医疗中心韩为东教授团队在J Immunother Cancer上发表的使用免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）联合吉西他滨和顺铂化疗在不能切除或转移性胆管癌（BTC）的有效性和生物标志物的2期临床研究。本研究共入组32名患者，多数病人存在肝转移，分为化疗进展组（cohort A）及化疗初治组（cohort B）。

本研究的主要终点是客观应答率（ORR），总的而言，ORR能达到55.6%，且在化疗初治组疗效更好，疾病控制率为92.6%，这在晚期胆管癌中是难能可贵的。其他指标结果：中位无疾病进展生存（PFS）和总生存（OS）为6.1个月和8.5个月。最常见的3级或以上不良事件还是和化疗相关，如血小板减少（56%）和中性粒细胞减少（22%）等。

本研究和日本学者在Lancet Gastroenterol Hepatol[1]报道结果类似。更重要的是，该研究探索了疗效的生物标志物，通过对肿瘤样本进行了全外显子测序（WES），PD-L1表达的检测及外周血的细胞因子的检测。发现新抗原适应度（Fitness）可能是预测临床应答的生物标志物。治疗前新生抗原负荷（TNB）高和治疗前后血清可溶性FasL、MCP-1、IFN-γ的变化与预后相关。为患者人群分层管理及后期的更大规模的临床试验提供了依据，期待基于此研究的更大规模的临床研究进行造福晚期胆管癌患者。

参考文献：

[1] Ueno M, Ikeda M, Morizane C, Kobayashi S, Ohno I, Kondo S, et al. Nivolumab alone or in combination with cisplatin plus gemcitabine in Japanese patients with unresectable or recurrent biliary tract cancer: a non-randomised, multicentre, open-label, phase 1 study. Lancet Gastroenterol Hepatol.